MITRA-FR 2
2 years follow-Up of the MITRA-FR study a randomized controlled trial evaluating the effectiveness of percutaneous mitral valve repair in secondary regurgitation mitral
Contexte et hypothèse
L’insuffisance mitrale représente aujourd’hui en Europe, après le rétrécissement aortique, la deuxième valvulopathie en termes de fréquence. Or le bénéfice de la correction de l’insuffisance mitrale fonctionnelle par chirurgie peut être contrebalancé par le risque chirurgical lui-même, d’où l’importance de la recherche d’alternatives à la chirurgie conventionnelle dans sa prise en charge thérapeutique. Une de ces alternatives consiste en la pose d’un clip par voie percutanée, permettant de scinder en deux l’orifice mitral, il s’agit du Mitraclip (Abbott).
Lors de l’ESC 2018, l’étude française MITRA-FR avait été présentée et ne montrait aucun bénéfice supplémentaire de la réparation de la valve mitrale par voie percutanée associée à un traitement médical optimal, par rapport au traitement médical seul, chez des patients présentant une régurgitation mitrale secondaire/fonctionnelle sévère associée à une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée.
Ces résultats négatifs ont donné lieu à de nombreuses discussions, en raison de la publication quelques semaines plus tard de l’étude américaine COAPT, qui montrait des résultats inverses chez les patients ayant bénéficié d’une intervention par MitraClip, à savoir une réduction significative de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque ainsi que des améliorations de la qualité de vie.
Parmi les différences organisationnelles entre les deux études, on pouvait relever une différence en termes de durée : alors que Mitra-Fr présentait des données sur un an, COAPT a signalé un suivi de deux ans. Ainsi une des hypothèses était que le suivi plus court dans Mitra-Fr aurait pu empêcher l’identification d’une différence significative et que l’ajout d’une année de suivi supplémentaire pouvait conduire à des résultats différents.
Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion sont :
– tout patient symptomatique (NYHA ≥ II) malgré un traitement médical optimal
– au moins une hospitalisation pour insuffi sance cardiaque dans les douze mois précédant la randomisation
– insuffisance mitrale fonctionnelle sévère définie par une SOR > 20 mm² et un VR > 30 mL
– FEVG entre 15 et 40%
– non éligibilité à la chirurgie par la Heart Team
– échographie cardiaque centralisée par un Corelab
Plan d’étude et traitements étudiés
Critères de jugement
Critères de jugement principal
Le critère de jugement principal est composite : mortalité toutes causes et réhospitalisation non programmée pour insuffisance cardiaque dans les douze mois.
Critères secondaires Mortalité toutes causes, mortalité cardiovasculaire, hospitalisation non plannifiée pour insuffisance cardiaque, évènements indésirables cardiovasculaires majeurs gêne fonctionnelle NYHA.
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
La taille de l’échantillon est estimée à 288 au total, soit 144 pour chaque bras sur l’hypothèse statistique d’un risque alpha de 0,05 et d’une puissance de 0,8, de 10% de perdu de vu et d’un critère de jugement primaire (décès et réhospitalisation) à 50% dans le groupe contrôle et 33% dans le groupe MitraClip.
Population
Recrutement de 248 patients dans 37 centres français entre décembre 2013 et mars 2017.
Résultats
Critère de jugement principal
Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre le groupe MitraClip et le groupe contrôle :
– en per protocole, 70 patients (64,2%) dans le groupe MitraClip versus 94 patients (68,6%) sont décédés ou réhospitalisés pour insuffisance cardiaque (p=1,04)
Critères secondaires
Là encore, la réparation percutanée ajoutée au traitement médical ne réduit pas de manière significative le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à deux ans par rapport au traitement médical seul.
On assiste cependant à une tendance non significative vers plus d’hospitalisations survenant chez les patients traités médicalement.
Conclusion
Ces résultats, en plus de confirmer les premiers résultats de MITRA-FR, confirment que la différence entre MITRA-FR et COAPT est plutôt dûe à une différence de caractéristiques du patient plutôt qu’à une durée de suivi.
Effectivement, les patients inclus dans COAPT présentaient en général une surface de fuite mitrale quantitativement plus importante et un ventricule gauche moins dilaté que ceux inclus dans l’étude MITRA-FR.
Ainsi la différence de résultats entre ces deux études devrait favoriser la poursuite des recherches dans le domaine de la réparation percutanée de l’insuffisance mitrale fonctionnelle afin de mieux identifier les patients idéaux pour ce type d’intervention.
Pierre-Yves TARLET, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
