Les recommandations 2018 de la Société Européenne de Cardiologie sur la revascularisation myocardique traduisent avant tout une assez grande continuité par rapport aux recommandations de 2014.
Utilisation des techniques diagnostiques invasives
Mesure de la FFR par guide de pression ou iwFR
L’utilisation de la FFR est recommandée (grade I A) en l’absence de preuve d’ischémie pour les sténoses intermédiaires (dont la défi nition est large : de 40 % à 90 %). Une recommandation de grade IIa B est proposée pour l’utilisation de la FFR chez les patients multitronculaires traités par angioplastie.
Echographie endocoronaire
L’échographie endocoronaire doit être envisagée pour juger de la sévérité de sténoses intermédiaires du tronc commun de la coronaire gauche non protégé (IIa B). Il n’y a pas de recommandation particulière pour l’utilisation diagnostique de l’OCT.
Choix des stratégies de prise en charge et information du patient
En dehors des situations aiguës, les recommandations insistent sur l’importance d’une information du patient complète et non biaisée, prenant en compte à la fois le pronostic clinique et la qualité de vie ; un délai de réflexion suffisant doit être laissé au patient, lui laissant le temps, le cas échéant, de prendre un deuxième avis. Les recommandations 2018 reprennent celles de 2014 sur l’importance d’une discussion impliquant plusieurs spécialistes (cardiologues cliniciens, cardiologues interventionnels, chirurgiens cardiaques, mais aussi autres spécialistes si nécessaire) au sein d’une Heart Team. Il est fortement recommandé que les établissements ne disposant pas de chirurgie cardiaque sur place créent des liens institutionnels avec un établissement disposant de la chirurgie (Grade I C).
Délai de revascularisation
Dans le cas général des situations stables, il est recommandé que la revascularisation soit pratiquée assez rapidement après la coronarographie diagnostique : dans les deux semaines chez les patients à haut risque et dans les 6 semaines pour tous les autres. La réalisation d’une angioplastie dans la foulée de la coronarographie diagnostique (intervention ad hoc) peut être envisagée, selon des protocoles mis en place par la Heart Team.
Revascularisation dans la maladie coronaire stable
Indications de la revascularisation
Comme précédemment, les indications sont séparées en fonction de leur finalité, amélioration pronostique ou symptomatique.
Choix techniques de la revascularisation : angioplastie versus pontage coronaire
D’autres éléments doivent être pris en compte pour le choix de la technique de revascularisation. La présence de comorbidités sévères, le grand âge, la fragilité, une espérance de vie réduite, toute pathologie risquant d’entraver la réadaptation jouent en faveur de l’angioplastie. La présence d’un diabète, une contrindication au double traitement anti-agrégant, une fraction d’éjection ≤ 35 %, des resténoses récidivantes plaident en faveur de la chirurgie. D’autres éléments doivent aussi être pris en compte (séquelle d’irradiation thoracique, aorte porcelaine, déformations thoraciques, impossibilité de revascularisation chirurgicale complète favorisent la décision d’angioplastie ; des lésions coronaires très calcifiées, l’impossibilité d’obtenir une revascularisation complète par angioplastie, la nécessité d’un geste chirurgical concomitant en particulier sur l’aorte ascendante sont en faveur de la chirurgie).
Revascularisation dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST
Revascularisation dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST
Les recommandations spécifiques à l’infarctus avec sus-décalage sont reprises dans les recommandations sur la revascularisation et ne seront pas détaillées ici.
Revascularisation chez les patients en insuffisance cardiaque
Dans le cas général des situations stables,
Revascularisation chez les patients valvulaires
Les recommandations peuvent varier selon que le geste valvulaire prime sur le geste coronaire ou réciproquement.
Revascularisation chez les patients ayant la sténose carotidienne
Aspect technique des interventions de revascularisation coronaire
Chirurgie coronaire
Angioplastie coronaire
Traitement antithrombotique
Traitement antithrombotique dans l’angioplastie pour maladie coronaire stable
Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST
Infarctus avec sus-décalage du segment ST
Pontage coronaire : double antiagrégation
Traitement anticoagulant et traitement antiagrégant
Chez les patients nécessitant un traitement anticoagulant, les recommandations en cours sur ce sujet sont reprises.
Pour les patients traités par angioplastie, un traitement par clopidogrel et aspirine est recommandé ; le triple traitement, incluant le traitement anticoagulant, devra avoir la durée la plus courte possible (de 1 à 6 mois, en fonction du risque hémorragique) et sera relayé par une association entre le traitement anticoagulant et un seul traitement antiagrégant ; un traitement double par anticoagulant et clopidogrel dès le départ constitue une alternative.
Après 12 mois, le maintien du traitement anticoagulant seul doit être envisagé.
Si le traitement anticoagulant est indiqué pour fibrillation atriale non valvulaire, un traitement anticoagulant oral direct doit être considéré, de préférence aux anti-vitamine K.
La dose la plus faible démontrée efficace dans la fibrillation atriale doit alors être préférée.
Si les anti-vitamine K sont requis, il faut cibler la fourchette basse de l’INR recommandé selon l’indication.
L’utilisation du prasugrel ou du ticagrelor dans la cadre d’une trithérapie antithrombotique n’est pas recommandée.
Suivi et prise en charge au long cours après revascularisation myocardique
Un programme de réadaptation est recommandé après pontage ou angioplastie pour infarctus, pour améliorer le pronostic des patients (I A).
Les mesures de prévention secondaire, médicaments et hygiène de vie, doivent être mises en place et renforcées après revascularisation myocardique (I A).
RECOMMANDATIONS ESC 2018 SUR LA REVASCULARISATION MYOCARDIQUE : CE QUI A CHANGÉ
Liens d’intérêt de l’auteur : Subventions de recherche : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, Daiichi Sankyo, Eli-Lilly, MSD, Pfi zer, Sanofi .
Honoraires pour conférences/consultance : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Pfi zer, Sanofi , Servier
Nicolas Danchin
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
