AFFIRM-AHF
Ferric Carboxymaltose for Iron Deficiency at Discharge After Acute Heart Failure La supplémentation en carboxymaltose ferrique (FERINJECT©) en fin d’hospitalisation après insuffisance cardiaque aiguë avec carence martiale
Contexte et hypothèse
La carence martiale est fréquemment présente dans l’insuffisance cardiaque (IC) et est associée à une diminution de la capacité à l’effort et de la qualité de vie, et une augmentation des hospitalisations et de la mortalité. En cas d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée, la carence martiale est présente jusqu’à 70% des patients et est un facteur de mauvais pronostic, indépendamment de l’histoire et de l’évolution de l’IC, du taux de peptides natriurétiques ou de la fraction d’éjection. AFFIRM-AHF a pour objectif d’évaluer l’effet intraveineux du carboxymaltose ferrique (FCM) versus un placebo, initié avant la sortie d’hospitalisation chez des patients en IC décompensée et présentant une carence martiale, sur la récurrence d’hospitalisation pour IC et le décès cardiovasculaire jusqu’à 52 semaines après la randomisation.
Critères d’inclusion
Les patients éligibles sont âgés de plus de 18 ans, hospitalisés pour un tableau d’IC décompensée (symptômes ou signes d’IC aiguë et élévation des peptides natriurétiques), traités avec au moins 40mg de furosémide intraveineux ou équivalent et ayant une FEVG < 50%. Les patients éligibles doivent également présenter une carence martiale définie par un taux de ferritine sérique de moins de 100ng/ml ou entre 100 et 299ng/ml associée à une saturation de la transferrine inférieure à 20%.
Plan d’étude et traitements étudiés
Le flow chart est présenté dans la figure 1.
Le plan de l’étude est présenté dans la figure 2. La première dose de traitement est administrée en intraveineuse juste avant la sortie d’hospitalisation et la seconde six semaines après (visite n°3). Ces deux doses sont considérées comme des doses de réplétion. En basal et à six semaines, les doses sont basées sur le taux d’hémoglobine et le poids du patient. La dose « d’entretien » est donnée à douze semaines (visite n°4) et à 24 semaines (visite n°5), seulement chez les patients dont la carence martiale persiste et dont le taux d’hémoglobine est entre 8 et 15g/dl.
Critères de jugement
Le critère de jugement principal est un critère composite comprenant toutes les hospitalisations pour IC et le décès d’origine cardiovasculaire jusqu’aux 52 semaines de suivi.
Les critères de jugement secondaires sont :
– Le critère composite hospitalisation pour cause cardiovasculaire et décès cardiovasculaire
– La première réhospitalisation pour IC ou décès cardiovasculaire après la sortie d’hospitalisation
– Le nombre de jours perdus pour hospitalisation pour IC ou décès cardiovasculaire
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
Basé sur l’étude précédente (EVEREST)1 sur l’IC aiguë et des données de registre2, le taux de réhospitalisation pour IC ou de décès cardiovasculaire est anticipé dans le groupe placebo de 0,7 événement / an. Un nombre total de 1 000 patients (500 par groupe) est nécessaire pour détecter un ratio de 0,75 pour le critère de jugement principal avec une puissance de 80% et un test bilatéral avec une probabilité alpha de 5%. Avec une estimation de 9% de perdu de vue, 1 100 patients sont prévus dans la randomisation.
Population
1 132 patients sont recrutés dans 121 hôpitaux d’Europe, d’Amérique du Sud et de Singapour de mars 2017 à juillet 2019. Les caractéristiques en basal de la population sont résumées dans le tableau 1. Les deux groupes FCM et placebo sont comparables. Le traitement médical est équivalent dans chaque groupe.
Résultats
Critère de jugement principal
293 patients (57,2%) dans le groupe FCM ont présenté une hospitalisation pour IC ou un décès d’origine cardiovasculaire durant les 52 semaines de suivi versus 372 (72,5%) dans le groupe placebo (RR 0.79, 95% IC 0,62-1,01, p=0,059). 217 hospitalisations pour IC ont été enregistrées dans le groupe FCM contre 294 dans le groupe placebo (RR 0,74 ; 0,58-0,94, p=0,013) (Figure 3).
Le traitement par FCM réduit le risque combiné hospitalisation pour IC / décès cardiovasculaire de 21%. Ce résultat est principalement expliqué par une diminution de 26% du taux d’hospitalisation pour IC sans effet sur le décès cardiovasculaire.
Critères secondaires
370 hospitalisations pour causes cardiaques et de décès cardiovasculaires sont survenues dans le groupe FCM contre 451 dans le groupe placebo (RR 0,80 – 95% IC 0,64-1,00, p=0,05). Le critère composite première hospitalisation pour IC ou décès cardiovasculaire est survenu chez 181 (32%) patients dans le groupe FCM et 209 (38%) dans le groupe placebo (HR 0,80 ; 95% IC 0,66-0,98 – p=0,030) (Figure 4).
Le traitement par FCM réduit ce critère composite de 20% comparé au groupe placebo.
Le nombre de jours d’hospitalisation dit perdu liés aux hospitalisations pour IC ou décès cardiovasculaire est plus faible dans le groupe FCM versus placebo (369 jours pour 100 patients-année versus 548 jours pour 100 patients-années ; RR 0,67 ; 95% IC 0,47-0,97, p=0,035). Le taux d’hémoglobine entre l’état basal et à la fi n du suivi augmente de 0,8g/dl (SD 1,8) dans le groupe FCM versus 0,3g/dl (SD 1,7) dans le groupe placebo. La ferritinémie et la saturation de la transferrine augmente également dans le groupe FCM à 6 semaines et à 52 semaines que le groupe placebo.
Mortalité totale
L’incidence des décès cardiovasculaires est de 77 (14%) patients dans le groupe FCM et 78 (14%) dans le groupe placebo sans différence statistiquement significative.
Evénements indésirables et tolérance
Un événement indésirable est survenu chez 250 (45%)
des patients dans le groupe FCM et 282 (51%) dans le groupe placebo. La tolérance est excellente sans surcroît d’événement indésirable entre les deux groupes.
Conclusion
Chez les patients présentant une carence martiale, après une stabilisation de l’épisode d’IC aiguë, le traitement par FCM réduit le taux d’hospitalisation pour IC sans effet cependant sur la mortalité cardiovasculaire. Le nombre total d’hospitalisations pour IC est significativement plus bas dans le groupe FCM que dans le groupe placebo. Le nombre de jours perdus pour hospitalisation pour IC ou décès cardiovasculaire et le temps avant une première réhospitalisation pour IC sont également améliorés dans le groupe FCM. 80% des patients ont besoin de seulement une ou deux injections de FCM avec une excellente tolérance.
Caroline Chong Nguyen, Paris
