Quels patients âgés de plus de 80 ans pourraient bénéficier d’une admission en réanimation?
L’amélioration des conditions de vie, le développement de politiques de prévention et de
thérapeutiques efficaces dans de multiples domaines ont permis une augmentation spectaculaire
de la durée de vie au cours des dernières décennies. Si ces progrès correspondent à une réduction
de la mortalité infantile ou des décès d’adultes jeunes dans les pays en voie de développement,
ils sont associés à une augmentation du nombre de sujets « âgés » dans les pays industrialisés,
notamment en France.
Quelques chiffres permettent de mieux apprécier ces changements dans notre pays. L’espérance de vie est ainsi passée de 70 ans en 1960 à plus de 82 ans actuellement. On estime le nombre actuel de centenaires autour de 17 000 et les projections prévoient qu’il y en ait entre 100 000 et plus de 200 000 en 2050. Cet allongement de la durée de vie, dans de meilleures conditions d’autonomie et d’état de santé, a déjà eu un impact sur le recours aux soins, en particulier les limites d’âge pour l’accès à certains traitements (chirurgie, épuration extra rénale, thérapeutiques oncologiques…) ont été revues ou supprimées. De même, l’admission en réanimation et la mise en route de supports artificiels pour des sujets de plus de 80 ans, exceptionnelles il y a une vingtaine d’années sont désormais courantes : de 15 à 20, voire 25% dans certains centres, des patients admis en réanimation ont plus de 80 ans.
Paramètres à considérer pour l’admission des sujets âgés en réanimation
Toutefois, l’admission de sujets âgés en réanimation peut soulever un certain nombre de questions. Tout d’abord, il existe un lien, plus ou moins fort, mais systématiquement retrouvé entre âge et mortalité pour les patients admis en réanimation. Cette augmentation de la mortalité avec l’âge est observée quel que soit le seuil retenu pour définir une personne comme « âgée » (plus de 70, 75, 80, 90 ans) et même en étudiant l’ensemble des patients admis en réanimation 1. Elle est notée aussi bien pour les admissions pour des pathologies médicales que chirurgicales et l’étude de cohortes homogènes de patients (SDRA ou choc septique par exemple) montre les mêmes résultats que l’analyse de l’ensemble des patients, tous diagnostics confondus
La mortalité des sujets admis en réanimation augmente avec l’âge.
Les chiffres « bruts » de mortalité observés en réanimation varient selon les études en fonction des critères d’inclusion (âges comparés, motifs d’admission notamment), mais on peut globalement estimer que le risque de mortalité des sujets de plus de 85 ans est le double de celui de patients ayant entre 70 et 75 ans 2, 3. De plus, les patients âgés sortants vivants de réanimation sont probablement fragilisés et restent exposés à un risque de surmortalité dans les mois suivants leur séjour en réanimation. Il a été ainsi montré que pour des patients de plus de 85 ans, la mortalité dans les 3 mois après un séjour en réanimation était 7 fois plus importante que celle de patients de même âge non admis en réanimation 2. On considère que cette surmortalité associée au séjour en réanimation persiste environ un an 2, 4. Ces résultats sont d’autant plus importants à considérer que les patients âgés étudiés sont « sélectionnés » (consciemment ou non) lors de leur admission et présentent peu de comorbidités et/ ou d’altération de leur état de santé (parfois moins que les patients plus jeunes auxquels ils sont comparés) ; il s’agit donc des « meilleurs » sujets âgés et non un reflet de l’ensemble de la population des personnes âgées.
Deux raisons principales peuvent expliquer l’augmentation de mortalité observée chez les sujets âgés. Le vieillissement est associé à un ensemble de modifications physiopathologiques aboutissant à une moindre efficacité des mécanismes de lutte de l’organisme contre les agressions. Cette immuno-sénescence, associée à une diminution des réserves physiologiques et à l’évolution d’éventuelles pathologies chroniques, aboutit à un état de fragilité. Cette fragilité, variable d’un individu à l’autre, pourrait expliquer une différence de susceptibilité aux agressions ou de réponse aux interventions thérapeutiques. De fait, les patients les plus fragiles sont ceux qui présentent les taux de mortalité les plus élevés et l’utilisation de scores de fragilité est aussi opérationnelle que celle de scores de gravité physiologique classiques pour l’évaluation du risque de mortalité.
La deuxième hypothèse est une tendance à la réduction de l’intensité de traitement des sujets âgés. La probabilité de décision de limitations thérapeutiques augmente avec l’âge, particulièrement après 70 ans et le recours à des supports artificiels (en particulier ventilation artificielle et épuration extra rénale) est fréquemment réduit chez les patients les plus âgés. La surmortalité relative des patients âgés pourrait donc être en partie expliquée par un sous traitement. Notre équipe a ainsi montré que la surmortalité associée à l’âge n’était plus observée pour les patients recevant au moins 2 techniques de support artificiel 1 et que l’augmentation de la fréquence de recours à ces techniques, comparable à celle de patients plus jeunes, était associée à une augmentation très significative de la survie des patients de plus de 80 ans. L’effet favorable de l’intensification du traitement des sujets âgés semble d’ailleurs dépasser le cadre strict de la réanimation : une stratégie « invasive » avec recours large à la revascularisation coronaire est associée à un pronostic significativement supérieur à celui d’une approche conservatrice pour des patients de plus de 80 ans par exemple.
Cette surmortalité pourrait s’expliquer en partie par l’utilisation moins fréquente de supports artificiels.
Un deuxième problème lié aux décisions d’admission en réanimation de sujets âgés est celui des séquelles et de la perte d’autonomie éventuelle des patients survivants. On dispose de moins de données sur ce sujet que pour la mortalité, en particulier le taux d’institutionnalisation après un séjour en réanimation est mal documenté, de même que l’augmentation du recours à des aides au domicile. A la sortie de réanimation la plupart des patients présentent une perte importante de leurs performances fonctionnelles et physiques et de leur autonomie. La capacité ou non de récupération fonctionnelle dans les semaines suivant la sortie de réanimation parait très associée à la mortalité, reflétant probablement une fragilisation importante de ces patients. Ainsi, les patients ne récupérant que très peu d’autonomie décèdent fréquemment dans les 3 premiers mois après la réanimation, alors que les patients toujours vivants un an après leur sortie de réanimation ont dans l’ensemble retrouvé leur autonomie antérieure 9. Cependant, 20% des patients de plus de 80 ans survivants à un an peuvent présenter une perte importante d’autonomie et des difficultés dans les activités de la vie quotidienne.
Les données que nous venons de voir amènent donc à réfléchir pour tenter de définir la meilleure politique d’admission des sujets âgés en réanimation. La mortalité importante et les séquelles observées jugées comme importantes ont pu faire remettre en cause le bien fondé du recours à la réanimation pour des patients âgés. L’hypothèse de la non admission systématique après un certain âge (80, 85 ans ?), parfois évoquée dans des contextes de réduction importante des dépenses de santé ou d’offre en moyens de réanimation très limitée ne semble pas acceptable, bien qu’une étude observationnelle (IceCub 1) comparant le devenir de patients de plus de 75 ans proposés en réanimation en raison d’une pathologie aiguë potentiellement grave n’ait pas montré de différences entre les patients finalement admis ou non en réanimation.
Politiques d’admission des sujets âgés en réanimation
Les politiques d’admission des sujets âgés sont très variables d’un centre à l’autre pour de multiples raisons (bassin de population, disponibilités de lits, opinion des intervenants …) ; il a été ainsi observé que pour une dizaine de centres de région parisienne les taux de refus de patients de plus de 80 ans proposés aux réanimateurs vont de moins de 10 % à
plus de 60 %. Par ailleurs, il semble qu’il puisse y avoir une relation entre le nombre de patients âgés pris en charge dans un centre et le devenir de ces patients en termes de mortalité et de perte d’autonomie. Ces éléments ont conduit à proposer une politique d’admission « large », quasi systématique de tous les patients âgés présentant une défaillance d’organes ou une pathologie sévère. Cependant, cette stratégie n’a pas montré de supériorité par rapport aux pratiques « usuelles » impliquant un tri des patients 12. Dès lors qu’aucune politique systématique en faveur ou contre l’admission en réanimation de sujets âgés ne semble montrer un bénéfice pour ces patients, il est nécessaire de dégager des critères permettant d’éclairer et de faciliter la décision d’admission pour chaque patient.
Un critère important semble bien sûr être le souhait du patient, lorsque celui-ci est en mesure d’être interrogé. Malheureusement, des données issues de l’étude IceCub 1 déjà citée, montrent que l’avis des patients n’est recueilli que dans 12 % des cas seulement et que la moitié des patients interrogés n’expriment en fait pas d’opinion sur ce sujet. Les familles et entourages des patients ne sont pas non plus informatifs, le plus souvent par manque d’information sur l’opinion de leur proche et parfois par confusion avec leur propre opinion. Le développement de la rédaction de directives anticipées, proposées dans le cadre de la loi Claeys-Léonetti, pourrait améliorer cette situation ; toutefois seulement 13 % des Français semblent avoir rédigé de telles directives et ce taux est probablement encore plus faible parmi les personnes âgées.
Dans ces conditions, l’identification de critères fortement associés au devenir des patients, en particulier à moyen terme, parait le plus pertinent. De nombreuses études ont été menées depuis une vingtaine d’années dans ce sens et ont permis d’identifier deux catégories principales de caractéristiques très prédictives de mortalité dans les 6 mois et donc devant faire particulièrement discuter une éventuelle admission en réanimation lorsqu’ils sont présents.
Le premier groupe de ces critères concerne la réduction d’autonomie des patients. Celle-ci peut être exprimée par la diminution des activités de la vie courante (ADL, IADL, indice de Barthel), qui sont assez simples à recueillir et facilement reproductibles ou par d’autres paramètres dérivés, souvent un peu plus complexes à recueillir ou plus exposés à la subjectivité des évaluateurs, mais qui ont cependant été également associés au devenir des patients. Ainsi, la perte d’autonomie physique (handicap visuel, auditif ou moteur), des indices de fragilité, des comorbidités multiples (éventuellement appréciées par des scores comme l’indice de Charlson), des troubles chroniques du comportement ou de la conscience peuvent également être recherchés. Ces différents critères sont associés, de façon très significative, à un pronostic vital très altéré et paraissent être de forts arguments contre une admission en réanimation.
La seconde catégorie de critères concerne l’état nutritionnel des patients. Que celui-ci soit apprécié par le poids des patients ou ses variations, par l’aspect clinique de dénutrition ou par des dosages biologiques, en particulier l’albuminémie, il est lui aussi très corrélé au devenir des patients et l’existence d’un état de dénutrition est un facteur prédictif indépendant fort de mortalité.
L’autonomie antérieure et l’état nutritionnel semblent plus pertinents que l’âge seul ou la gravité immédiate pour guider les décisions d’admission en réanimation des sujets âgés.
Un certain nombre d’études avaient également identifié l’existence d’un cancer actif comme facteur péjoratif, plaidant contre l’admission en réanimation ; toutefois le développement des unités d’onco-gériatrie, disposant de traitements actifs relativement bien tolérés doit faire réévaluer ce paramètre. Enfin, la gravité immédiate de l’état clinique du patient, le nombre et l’intensité des défaillances d’organes et la probabilité de recours à des techniques de supports artificiels, bien qu’aggravant le pronostic, ont un poids bien moindre dans le devenir que les autres paramètres que nous avons cités et ne doivent pas être considérés comme des éléments limitant l’admission en réanimation. Par contre, ils ne doivent pas être omis dans l’information délivrée aux patients et à leur entourage, en particulier pour s’assurer de la pleine adhésion de ces derniers au projet thérapeutique, notamment si celui-ci doit être invasif.
Conclusion
L’autonomie antérieure et l’état nutritionnel semblent plus pertinents que l’âge seul ou la gravité immédiate d’un patient âgé pour guider les décisions d’admission en réanimation. Une politique d’admission assez large de ces patients semble raisonnable si le patient et/ou son entourage sont en accord avec celle-ci, si l’intensité initiale du traitement n’est pas « anormalement » limitée et si des objectifs clairs de la réanimation (résultats, délai notamment) sont définis et acceptés par le patient.
Emmanuel Guérot, Réanimation médicale, HEGP, Paris
