Depuis les premiers travaux du Professeur Haissaguerre il y a 20 ans, l’ablation de la fibrillation atriale (FA) a pris ces dix dernières années un essor considérable. Le nombre de procédures réalisées en France est ainsi passé de 6428 en 2011 à 16116 en 2016 (chiffres White Book EHRA). Cette croissance s’explique par la maturité qu’a désormais atteinte cette technique et sa supériorité plusieurs fois démontrée par rapport aux traitements anti-arythmiques pour maintenir le rythme sinusal.
Plus récemment, les études CASTLE-AF et CABANA ont montré le bénéfice de cette technique par rapport aux traitements anti-arythmiques sur des critères de morbi-mortalité.
Sur le plan technique, l’isolation des veines pulmonaires reste la pierre angulaire de la procédure d’ablation de la FA qu’elle soit paroxystique ou persistante. Il s’agit d’une approche centrée sur l’ablation du « trigger » c’est à dire sur les gâchettes électriques initiatrices de la FA. Les deux principaux écueils de cette technique sont :
L’importance des reconnexions électriques de ces veines pulmonaires qui surviennent secondairement et malgré une bonne isolation initiale
l’existence de foyers initiateurs extraveineux pulmonaires
(veine cave supérieure, auricule gauche sinus coronaire, crista terminalis, ligaments de Marshall). Pour isoler les veines pulmonaires, les deux techniques les plus couramment utilisées sont l’ablation par cryothérapie (CA) « le froid » et l’ablation par radiofréquence (RF) « le chaud » (Figure 1) sans qu’aucune différence significative n’ait été mise en évidence en termes d’efficacité et de complication. L’étude FIRE and ICE1, premier essai prospectif contrôlé et randomisé à évaluer l’isolation des veines pulmonaires par ces deux techniques, a montré la non infériorité de la cryothérapie par rapport à la radiofréquence sur la survenue du critère primaire d’effi cacité (absence de récidive de FA, flutter atrial, tachycardie atriale, reprise d’un traitement anti arythmique, nouvelle ablation) et sur la survenue du critère de sécurité. Mais cette étude ne concernait que des patients souffrant d’une fibrillation atriale paroxystique.
Plus récemment l’étude CIRCA-DOSE n’a pas retrouvé de différence sur le maintien en rythme sinusal à 1 an entre ces deux techniques mais là encore les patients inclus souffraient majoritairement de FA paroxystique (90%). Qu’en est-il chez des patients avec une FA persistante où le taux de succès de l’ablation est moindre ?
Mécanismes de la FA persistante
La FA persistante défi nie comme un accès de FA de plus de 7 jours peut survenir soit après un passé plus ou moins long de FA paroxystique soit d’emblée de façon prolongée. Dans les deux cas la persistance de la FA suppose qu’il existe en plus des activités électriques gâchettes, des mécanismes de perpétuation représentant le substrat de la FA. Plusieurs hypothèses existent concernant les mécanismes de ce substrat, mais restent encore controversées : la théorie des vaguelettes, la théorie des rotors, la fibrose, l’influence du système nerveux autonome.
Techniques d’ablation dans la FA persistante
De ces différents mécanismes découlent plusieurs cibles potentielles pour l’ablation : l’ablation des potentiels fragmentés (représentant les vaguelettes), l’ablation des rotors (mis en évidence par cartographie de phase, ou par les zones de dispersion temporo-spatiale), l’ablation des zones de bas voltage (fi brose), l’ablation des ganglions. Plusieurs études ont montré l’intérêt de réaliser une ablation du substrat (potentiels fragmentés ou lignes) dans l’ablation de la FA persistante. Deux équipes expertes dans l’ablation de la FA (Bordeaux et Hambourg) ont ainsi proposé des algorithmes décisionnels utilisables au cours des ablations de FA persistante incluant la possibilité d’ablater ce substrat3. Ces techniques étant jusqu’à présent uniquement réalisées à l’aide d’un cathéter de radiofréquence, les ablations incluant le traitement du substrat sont donc restées pendant longtemps le domaine réservé de la radiofréquence.
La révolution STAR AF II4
Cette étude publiée dans le NEJM en 2015 avait pour but de comparer trois stratégies ablatives dans la FA persistante :
Pisolation antrale des veines pulmonaires (IVP),
PIVP + lignes d’ablation,
PIVP + ablation des potentiels fragmentés.
La randomisation faite en 1 :4 :4 a inclus 589 patients. Contre toute attente, cette étude n’a pas montré de différences significatives entre les 3 groupes en termes de récidive de FA ou d’autres arythmies atriales à 18 mois de suivi (p=0,15) (Figure 2)
Les recommandations sur l’ablation de la FA persistante
Le dernier consensus d’expert des sociétés savantes européennes et américaines de 20172 précise que dans l’ablation de la FA persistante :
L’indication repose sur le caractère symptomatique de la FA (niveau de recommandation IIa).
L’isolation des veines pulmonaires par RF ou CA doit être réalisée (niveau de recommandation I).
En cas d’antécédent de flutter commun ou si celui-ci est induit pendant la procédure, l’ablation de l’isthme cavotricuspidien doit être réalisé (niveau de recommandation I).
L’intérêt de réaliser une ablation des potentiels fragmentés, des rotors, des ganglions et des lignes n’est pas clairement défi ni (niveau de recommandation IIb)
Une isolation du mur postérieur peut être considéré (niveau de recommandation IIb).
A la lumière de ces recommandations, il est donc tout à fait possible de réaliser une ablation de FA persistante par RF ou par CA puisque seule l’isolation des veines est clairement validée.
Les études
Aucune étude randomisée n’a à ce jour comparé les deux techniques RF et CA dans la FA persistante. Cependant les premières études sur la cryothérapie semblent concluantes. Récemment l’étude Cryo4Persistante AF5 a montré 61% de succès à 12 mois après une seule procédure de CA pour des FA persistantes (absence de récidive de FA). A titre de comparaison les résultats d’une étude bordelaise qui concernait des patients en FA persistante traités par RF montraient un taux de succès à 12 mois de 35.3% ±3.9% après une seule procédure. Les patients de l’étude Cryo4 Persistante AF avaient cependant un profil plus favorable avec des FA de moins de 4 mois en moyenne, des OG peu dilatées et un score de CHA2DS2 VASC bas (1,6 ± 1,3). Une étude récente comparant chez des patients en FA persistante, une ablation par CA (isolation des veines pulmonaires seule) et une ablation par RF (isolation des veines pulmonaires et isolation du mur postérieur) n’a pas retrouvé de différence significative sur le pourcentage de patients en rythme sinusal à 19 ± 10 mois après plusieurs procédures (61 vs 68%, p=0,39, 167 patients inclus).
Limites de la cryothérapie dans l’ablation de la FA persistante
Sa principale limite, exposée dans les trois exemples ci-dessous, vient de la forme du cathéter qui n’est pas adaptable à des cibles focales ou à la réalisation de lignes d’ablation.
Comme mentionné en introduction, les triggers ou gâchettes initiatrices de la FA ont parfois une localisation extra-veineuse. L’ablation de ces cibles focales nécessite le plus souvent l’emploi d’un cathéter de radiofréquence.
La transformation per procédure de la FA en une tachycardie atriale est fréquemment observée au cours des ablations de FA persistante. Leur ablation permet le plus souvent de rétablir le rythme sinusal. Les mécanismes de ces tachycardies sont soit des tachycardies focales, soit des macro-réentrées et nécessitent pour être ablatées de réaliser des tirs focaux ou des lignes d’ablation, ce qui est difficilement envisageable de façon précise avec un ballon de cryothérapie.
Enfin, l’ablation de l’isthme cavo- tricuspidien nécessite également l’utilisation d’un cathéter de radiofréquence.
Limites de la RF dans l’ablation de la FA persistante
La principale limite de la RF vient de la tentation de l’opérateur de réaliser une ablation plus extensive incluant le substrat avec comme principaux inconvénients :
Un effet pro arythmique avec un risque accru de tachycardies atriales cicatricielles qui peuvent être liées à une macroréentrée en cas de reconnexion ou de bloc incomplet sur une ligne d’ablation, ou à des microréentrées émergeant des zones de potentiels fragmentés préalablement ablatées.
Ces procédures plus complètes sont logiquement plus longues et le taux de complications augmente avec la durée de la procédure : risque embolique, perforations, risques liés à l’exposition aux rayons X.
Enfin l’isolation de l’auricule gauche est une conséquence possible d’une ablation trop extensive de l’oreillette gauche et expose à un risque embolique accru.
Ablation de la FA persistante avec ou sans système de cartographie tridimensionnel ?
Une des raisons permettant d’expliquer les taux de succès insuffisants obtenus après ablation de FA persistante est que l’intervention est réalisée trop tardivement, à un stade où le degré de fibrose atriale est trop avancé « FA persistante de longue durée ». L’IRM cardiaque permet de quantifier cette fibrose atriale et peut éventuellement faire renoncer à la réalisation de l’ablation si celle-ci est trop importante, mais cet examen n’est actuellement disponible que dans de rares centres spécialisés. La possibilité de réaliser des cartes de voltage au cours des procédures d’ablation de FA persistante offre des informations essentielles en terme pronostic en estimant l’importance de ces zones cicatricielles. Une telle information va permettre de réaliser une ablation « à la carte » de la FA en ciblant des zones dites cicatricielles, ou éventuellement faire renoncer à une ablation rédux si le taux de succès estimé semble trop faible.
Comme mentionné ci-dessus, il est courant d’obtenir une transformation de la FA en une tachycardie atriale au cours d’une procédure d’ablation. Or la localisation précise de ce trouble du rythme nécessite l’utilisation d’un système de cartographie. Mais pour des raisons pratiques et économiques, l’utilisation d’un système de cartographie au cours d’une ablation en cryothérapie est difficilement envisageable en routine. Indépendamment de la technique elle-même, l’intérêt de la RF réside donc aussi dans le système de cartographie qui lui est associé.
Conclusion
Dans l’ablation de la FA persistante, aucune étude n’a montré l’intérêt de réaliser des lésions supplémentaires à l’isolation des veines pulmonaires. Les ablations par cryothérapie et radiofréquence faisant jeu égal pour réaliser cette isolation, il n’y a actuellement pas d’argument permettant de privilégier l’une ou l’autre de ces techniques. Cependant les taux de succès insuffisants obtenus dans l’ablation de la FA persistante incite à penser qu’il est nécessaire de réaliser des ablations également ciblées sur le substrat ou sur des foyers extra veineux (triggers), ce qui n’est actuellement possible qu’en radiofréquence. De plus en cas d’organisation en tachycardie atriale lors des procédures d’ablation de FA persistantes, la localisation et le complément d’ablation nécessaire à la régularisation de ce trouble du rythme nécessitent un système de cartographie tridimensionnel et l’usage de la radiofréquence. Ainsi en dehors des formes récentes (<1 an) de FA persistante sur « oreillette saine », nous proposons dans notre centre une ablation par radiofréquence pour toutes les autres formes de FA persistante. D’autres études sont cependant nécessaires pour mieux appréhender ce type d’ablation.
Frédéric Treguer, Albin Behaghel, Clinique St Joseph, Angers
