Améliorer la fonction cardiaque afin de réduire les évènements chez le patient insuffisant cardiaque
Symposium accrédité EBAC, dans le cadre du congrès 2015 de l’ESC (Londres)
Vingt à 30% des insuffisants cardiaques (IC) sont réhospitalisés pour décompensation dans les 6 mois suivant une hospitalisation. Comme l’a souligné A Voors (Groningen), la prévention des réadmissions est aujourd’hui un enjeu majeur de la prise en charge des IC avec plusieurs approches : traitement de sortie optimal, éducation thérapeutique, durée optimale de l’hospitalisation, décongestionnement optimal (diurétiques), programmes personnalisés de prise en charge de la maladie.
Dans l’IC, et en particulier à son stade le plus avancé, l’augmentation de la FC va de pair avec une diminution de la contractilité et de la relaxation myocardique.
L’augmentation de la FC permet d’augmenter la capture d’oxygène mais dans des proportions insuffisantes par rapport au sujet normal. M Böhm (Hambourg) a expliqué comment maintenir la FC à des taux optimaux, pour optimiser la fonction myocardique, est essentiel.
Chez des insuffisants cardiaques au stade NYHA III, De Ferrari et coll. ont montré que sous ivabradine le contrôle de la FC autour de 70 bpm permet, en quelques heures, d’améliorer le volume d’éjection systolique.
Les résistances vasculaires systémiques diminuent de façon modérée sans variation notable des pressions artérielles. L’amélioration de l’éjection ventriculaire pourrait s’expliquer par une réduction de la post-charge via une augmentation de la distensibilité de l’aorte.
La titration des βéta-bloquants est une étape difficile. Dans une étude testant l’adjonction d’ivrabradine (5 puis 7,5 mg x 2 /jour) chez 69 patients en insuffisance cardiaque NYHA II/III, ceux recevant le traitement combiné ont pu atteindre des posologies plus élevées de carvédilol et leur fréquence cardiaque est restée plus basse. Ces différences se sont traduites par une amélioration plus importante de la fonction VG et de la performance au test de marche de 6 minutes.
Valeurs = moyennes ± écarts-types ; * p < 0,05 versus carvédilol seul
Dans l’étude SHIfT les patients recevant l’ivabradine (vs placebo), ont eu une amélioration du remodelage ventriculaire gauche (diminution de IVTDVG). D’autres effets, conséquences possibles de la réduction de FC, ont aussi été démontrés cliniquement comme une amélioration de la compliance artérielle ou la restauration d’une circulation collatérale y compris chez des coronariens stables.
Dans une analyse en cours de publication (Rogers et coll.) des données de l’étude SHIfT, il a été démontré, sous ivabradine, une diminution du nombre des hospitalisations : le nombre de patients à traiter pour éviter une hospitalisation était de 27 pour une première hospitalisation, 14 pour une récidive d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et 10 pour récidive d’hospitalisation toutes causes confondues (p <0,0001 pour chaque critère).
Ainsi, l’adjonction d’ivabradine au traitement de fond de l’insuffisance cardiaque a des effets cliniques significatifs et avec un support physiopathologique bien identifié, au-delà de la simple réduction de la fréquence cardiaque.
Article paru dans le CORDIAM N°7 (Septembre 2015)
