Sacubitril/Valsartan versus individualized RAAS blockade in patients with HFpEF
Sacubitril/Valsartan contre thérapie personnalisée avec inhibiteurs du système rénineangiotensine chez les patients avec une insuffisance cardiaque à FEVG préservée.
Contexte et hypothèse
Plus de la moitié des patients porteurs d’une insuffisance cardiaque chronique ont une fraction d’éjection préservée ou seulement modérément altérée. Bien que cette catégorie d’insuffisance cardiaque deviendra majoritaire dans les années à venir, la recherche n’avance que lentement sur ses différentes étiologies, et physiopathologies.
Les patients insuffisants cardiaques à FEVG préservée ont un déclin de leur capacité d’effort aussi important que ceux avec une FEVG réduite, avec une mortalité similaire de 7 à 10 % par an. Néanmoins, aucun traitement n’a encore fait preuve de son efficacité chez ces patients.
En 2019, PARAGON-HF avait démontré l’absence de bénéfice de la combinaison sacubitril/valsartan (Entresto) comparé au valsartan seul chez les patients avec une insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Ces résultats étaient en contraste avec ceux de PARADIGM-HF, qui avait démontré des bénéfices du sacubitril/valsartan chez les patients avec une altération de la FEVG sur un critère associant décès ou hospitalisation pour décompensation cardiaque.
Dans la lignée des études visant à améliorer le pronostic des patients avec une insuffisance cardiaque à FEVG préservée, l’essai PARALLAX a évalué l’effet du sacubitril/valsartan comparé à une thérapie médicale individualisée chez ces patients, avec un critère de jugement centré sur les bio marqueurs d’insuffisance cardiaque, la capacité d’effort et la qualité de vie.
Critères d’inclusion
Pour être inclus dans PARALLAX, les patients devaient avoir :
– Un âge supérieur à 45 ans
– Une FEVG supérieure à 40 %
– Symptômes d’insuffisance cardiaque nécessitant diurétique
– Oreillette gauche dilatée ou hypertrophie ventriculaire
– Traitement adéquat des comorbidités cardiovasculaires
– Les patients traités par IEC ou ARAA2 devaient avoir un antécédent d’hypertension artérielle.
– KCCQ score inférieur à 75
– NT-proBNP supérieur à 220 pg/ml si pas de FA ou 600 si FA.
Plan d’étude et traitements étudiés
Etude randomisée, contrôlée, parallèle, d’une durée de 24 semaines en deux bras parallèle :
– Groupe « intervention » traité par Sacubitril/Valsartan
– Bras « contrôle » avec thérapie individualisée par IEC ou ARA2 (ou placebo si aucun des 2).
Critères de jugement
Critère principal
– Changement dans le NT-pro-BNP à 12 semaines
– Changement dans le test de marche de 6 minutes à 24 semaines
Critères secondaires
– Changement dans la qualité de vie à 24 semaines
– Changement de class NYHA
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
Les investigateurs ont estimé que l’inclusion de 2 500 patients permettraient d’obtenir une puissance de 90 % pour détecter une réduction de 11% dans le NT-proBNP et une différence de 22 mètres dans le test de marche de 6 minutes.
Population
Parmi 4 632 patients évalués, 2 572 ont été randomisés dans l’essai, n=1 286 bras sacubitril/valsartan et 1 286 dans traitement médical personnalisé comprenant IEC ou ARA2 ou placebo. Les caractéristiques principales de ces patients figurent dans le tableau page suivante.
Résultats
Critère de jugement principal :
A 12 semaines, les patients traités par sacubitril/Valsartan ont eu une réduction significative du NT-pro-BNP de 16,4 % plus importante que celle observée dans le bras contrôle (p<0,0001).
Cependant, il n’y a pas eu de différence entre les groupes dans l’amélioration du test de marche de 6 minutes à 24 mois, avec une augmentation de 9,7 mètres dans le groupe sacubitril/valsartan et 12,2 m dans le groupe contrôle.
Mortalité totale :
A 24 mois, il n’y avait pas de différence dans la qualité de vie entre les 2 groupes, ni dans l’amélioration de la classe NYHA.
Conclusion
Bien que le sacubitril/valsartan ait entraîné une réduction plus importante du NT-pro-BNP que le traitement médical optimal individualisé chez les patients avec une insuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée, il n’y a pas eu de bénéfices observés sur la capacité d’effort et la qualité de vie. Après PARAGON-HF, PARALLAX montre la difficulté de traiter cette catégorie de patients insuffisants cardiaques – pour lesquels la combinaison sacubitril/ valsartan n’a pour le moment pas fait ses preuves. La prochaine grande échéance pour les patients avec une insuffisance cardiaque à FEVG préservée sera EMPERORPRESERVED, évaluant l’empaglifozine pour réduire les décès cardiovasculaires et les ré-hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
N°35 – Sept 2020
Michel Zeitouni, Action Cœur, Pitié Salpêtrière
