Michel Zeitouni,
Action study group, Hôpital Pitié Salpetrière
La gestion du traitement anti-thrombotique dans les suites d’un syndrome coronarien aigu (SCA) ou d’une angioplastie concerne 10 à 15 % des patients avec une fibrillation atriale (FA). L’étude WOEST (2013) avait montré la supériorité de l’éviction précoce de l’aspirine pour privilégier une double thérapie anti vitamine K (AVK) – clopidogrel chez ces patients.
Suite à la généralisation des anticoagulants oraux directs (AOD), des essais cliniques récents ont démontré la sécurité des stratégies utilisant une bithérapie aspirine et rivaroxaban (PIONEER-AF PCI, n=2124) ou aspirine et dabigatran (REDUALPCI, n=2725) face à une stratégie AVK-aspirine-clopidogrel. L’essai AUGUSTUS, évaluant l’apixaban, est le plus large essai clinique d’AOD dans cette indication (n=4614).
L’essai randomisé AUGUSTUS a utilisé une randomisation bi-factorielle comprenant 4 bras, permettant de comparer l’apixaban aux AVK (5 mg X 2 / j ou 2.5 mg x 2 /j en fonction des critères de réduction de dose de l’apixaban) ainsi que le retrait précoce de l’aspirine. Les patients devaient être admis pour un SCA ou une angioplastie nécessitant 6 mois de traitement par inhibiteurs du P2Y12, dans un contexte de FA nécessitant l’anticoagulation au long cours (Figure 1). Le critère de jugement principal était l’apparition d’un saignement majeur et/ou non majeur cliniquement pertinent à 6 mois de la randomisation (critères ISTH).
Figure 1. Protocole d’AUGUSTUS
Figure 2. Résultats d’AUGUSTUS sur les saignements majeurs ou cliniquement importants
Résultats
Entre septembre 2015 et avril 2018, 4614 patients ont été inclus dans 33 pays différents. Trois quarts des patients étaient traités par stent (38 % pour SCA, et 38 % pour angor stable) et 24 % des patients étaient inclus suite à un SCA traité médicalement. On rappelle que tous les patients étaient traités par inhibiteur du P2Y12 (clopidogrel dans 92.6 % des cas).
Les résultats sur les saignements majeurs et cliniquement importants sont illustrés dans la figure 2. Quel que soit le régime antiplaquettaire utilisé, les patients traités par apixaban ont eu une diminution des saignements majeurs de 4.2 % en comparaison à ceux du groupe AVK (HR =0.69, 95 % CI 0.58 – 0.81, p<0.001 pour la non infériorité et p<0.001 la supériorité). L’étude a confirmé le sur-risque hémorragique lié au maintien de l’aspirine (risque relatif absolu de + 7.1 %), quelque soit l’anticoagulant utilisé (HR = 1.85, 95 % CI 1.59 – 2.24, p<0.001.) Au total, le groupe apixaban et placebo s’est révélé le plus efficace pour prévenir
les hémorragies (7.3%), suivi du bras AVK et placebo (10.9 %), puis du bras apixaban et aspirine (13.8%) et enfin du bras AVK et aspirine (18.7%).
Conclusion
Chez les patients avec une fibrillation atriale et un SCA/angioplastie récent traités par un inhibiteur du P2Y12, la stratégie apixaban sans aspirine a permis d’éviter 1 hémorragie majeure tous les 9 patients en comparaison au régime AVK et aspirine.
AUGUSTUS a démontré la supériorité de l’apixaban sur les AVK, et celle d’une stratégie sans aspirine pour éviter les hémorragies.
AUGUSTUS n’avait pas la puissance nécessaire pour montrer un effet sur les évènements ischémiques. Cependant une méta-analyse récente réunissant les essais WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, et AUGUSTUS (n=10 026) n’a pas montré de différences dans les évènements ischémiques entre bithérapies AOD/clopidogrel et les stratégies comprenant AVK.
L’auteur déclare les liens d’intérêts suivants : Bourse de recherche par la FFC, Institut Servier. Honoraires par BMS/Pfizer. *Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation
