Loading Doses of Atorvastatin versus Placebo in Patients with Acute Coronary Syndromes and Planned Revascularization
Contexte et hypothèse
Le bénéfice d’un traitement par statine au long cours chez les patients coronariens est bien démontré depuis longtemps.
Cependant, on manque d’essais cliniques randomisés de grande envergure pour connaître les effets d’une dose de charge de statine chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu.
Critères d’inclusion et exclusion
Les critères d’inclusion : patients de plus de 18 ans ayant présenté un syndrome coronarien aigu (avec ou sans sus décalage du segment ST, et angor instable) chez qui l’on envisageait une coronarographie avec angioplastie dans les 7 jours suivants. Les principaux critères d’exclusion étaient l’usage de fibrates, ou d’une statine à dose maximale dans les 24 heures précédant la dose de charge, l’insuffisance hépatique et la grossesse ou l’allaitement.
Plan d’étude et traitements étudiés
SECURE-PCI est une étude randomisée contrôlée, multicentrique, menée en double aveugle. Les patients présentant un syndrome coronarien aigu étaient randomisés en 1:1. Le premier groupe recevait deux doses de charge d’atorvastatine 80 mg avant et 24 heures après une angioplastie programmée, le deuxième un placebo.
Dans les deux groupes, les patients recevaient ensuite 40 mg par jour durant les 30 jours suivants. Les analyses étaient menées en intention de traiter, avec étude préspécifiée du sous groupe des patients ayant effectivement bénéficié d’une angioplastie.
Critères de jugement
• CRITÈRE PRINCIPAL
Le critère de jugement principal était le taux de survenue de MACE (évènements cardiovasculaires majeurs) à 30 jours. Les MACE comprenaient la mortalité toute cause, infarctus du myocarde, AVC ou récidive ischémique menant à une angioplastie en urgence.
• CRITÈRES SECONDAIRES
Les critères de jugement secondaires étaient la survenue de MACE après 30 jours, la mortalité cardiovasculaire et la thrombose de stent à 30 jours, une revascularisation coronaire ou vasculaire à 30 jours. Taille de l’échantillon, hypothèses statistiques Les investigateurs devaient inclure 4192 patients, en estimant un taux de MACE de 12.3% avec une diminution relative de risque de 25% sous traitement, pour obtenir une puissance de 90% avec un risque alpha à 5%.
Population
Recrutement de 4191 patients dans 58 hôpitaux du Brésil entre avril 2012 et octobre 2017. L’âge moyen des patients était de 61,8 ans et 25,9% étaient des femmes. Les patients ont présenté un STEMI dans 25% des cas, un NSTEMI dans 60% et un angor instable pour 15%. 29% avaient déjà un usage de statine dans les 6 mois précédant l’inclusion. 2087 ont été randomisés dans le groupe traitement et 2104 dans le groupe placebo.
Tous les patients ont bénéficié d’une coronarographie, mais seulement 65% ont finalement bénéficié d’une angioplastie coronaire. Les patients restant ont eu un pontage coronaire pour 8% et un traitement médical pour 27%. Plus de 99% des patients ont reçu la première dose de traitement et 95% la deuxième, mais seulement 20% étaient toujours sous atorvastatine 40 mg à 30 jours. La grande majorité des patients ont reçu la première dose de traitement dans les 12 heures précédant la coronarographie.
Résultats
• CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL
Le taux de MACE à 30 jours a été de 6.2% dans le groupe atorvastatine, versus 7.1% dans le groupe placebo, soit un hazard ratio de 0.88 (IC95% 0.69- 1.1, p=0.27). Il n’y avait donc pas de différence significative entre les deux groupes.
• CRITÈRES SECONDAIRES
Il n’y avait pas de différence significative concernant la mortalité, la survenue d’AVC, de thrombose de stent.
• MORTALITÉ TOTALE
La mortalité était de 3.2% dans le groupe atorvastatine versus 3.3% dans le groupe placebo.
• ANALYSES DE SOUS-GROUPES
Dans l’analyse de sous groupe pré spécifiée concernant les patients ayant effectivement bénéficié d’une angioplastie coronaire, la différence est cette fois significative avec un hazard ratio à 0.72 (IC95% 0.54-0.96, p=0.02).
Conclusion
Les résultats de cet essai indiquent que l’administration systématique de deux doses de charge d’atorvastatine précocement ne fait pas mieux dans la réduction des événements cardiovasculaires à 30 jours chez les patients présentant un syndrome coronarien et devant subir une coronarographie. Mais chez les patients qui ont effectivement eu une angioplastie coronaire, on retrouve une réduction significative des événements cardiovasculaires. Les auteurs avancent que le bénéfice chez ces patients est probablement du aux effets pléiotropes des statines sur l’endothélium, c’est à dire les effets non liés directement à la baisse du chiffre de cholestérol.
Noémie Tence, Paris
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