L’insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie très fréquente qui affecte plus d’un million de personnes en France, avec environ 120 000 nouveaux cas identifiés chaque années. Les dernières recommandations de l’ESC (2012) en fixent parfaitement les stratégies médicamenteuses, la place des mesures hygiénodiététiques, comme celles de la resynchronisation et du défibrillateur. Ces approches complémentaires les unes des autres, ont malgré tout montré leurs limites puisque le pronostic reste encore très péjoratif. C’est dire l’importance de l’arrivée d’un nouveau traitement comme l’Entresto®.
Cette association de sacubitril (inhibiteur de la néprilysine, une endopeptidase neutre qui dégrade plusieurs peptides vasoactifs et natriurétiques) et de valsartan (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II) a fait la preuve de sa remarquable efficacité dans l’étude PARADIGM-HF. Dans celle-ci, 8 442 patients avec IC à fonction systolique altérée (FE <40%, NYHA II à IV) ont été randomisés pour recevoir en double aveugle, soit l’association sacubitril/valsartan, soit de l’énalapril. Il a dû être arrêté prématurément (après 27 mois) en raison de la démonstration rapide de la supériorité de l’association sur le traitement de référence. Il y avait alors une réduction significative de 20% du risque de survenue du critère principal d’évaluation (décès toutes causes ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) avec en particulier des réduction également significatives de 16% des décès toutes causes, de 21% des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, de 20% des décès de cause cardiaque, de 21% des décès par IC. Les principaux effets secondaires ont été l’hyperkaliémie (11,6%, guère plus que sous énalapril), l’hypotensiontension orthostatique (17,6%, significativement plus que sous énalapril), et l’insuffisance rénale (10,1%, comme sous énalapril).
Au vu de sa remarquable efficacité, Entresto® a rapidement bénéficié (21 avril 2015) d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) pour l’IC avec dysfonction systolique (FE < 40%), soit en classe II avec ≥ 2 hospitalisations pour décompensation documentée (NT-ProBNP ≥ 300 mg ou nécessité d’un traitement diurétique) dans l’année précédente, soit en classe III ou IV et insuffisamment contrôlés par les thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses disponibles. Depuis l’entrée en 2ème phase de cette ATU (3 janvier 2016), Entresto® peut être prescrit librement, dans ces indications, sans reporting particulier, par tout médecin mais l’approvisionnement ne peut se faire que dans les pharmacies hospitalières avec des conditions particulières de prise en charge. L’AMM européenne obtenue le 24 novembre porte aussi sur des indications moins restrictives que les précédentes et n’entrant pas dans le cadre de l’ATU : IC avec FE < 40% et NYHA II ; dysfonction VG symptomatique avec FE 40-50%.
Entresto® existe en 3 dosages de 50, 100 et 200 mg correspondant respectivement (sacubitril/valsartan) à 24mg/26mg, 49mg/51mg et 97mg/103mg. La posologie de début de traitement est de 1 comprimé à 100 mg x 2/jour, la posologie de 50 mg x 2/jour est recommandée chez les patients jamais traités par IEC ou ARA2 ou seulement par de faibles doses. La posologie optimale de 200 mg x2 /jours doit être atteinte par paliers avec doublement de posologie toutes les 3 à 4 semaines.
Entresto® représente donc une avancée thérapeutique majeure et il est inutile de préciser que sa mise à disposition des praticiens dans les conditions habituelles de commercialisation est très attendue.
Dr JLG
